Nhập nhằng chi trả quyền lợi bảo hiểm giữa Dai-ichi Việt Nam và khách hàng

Mới đây, VTC News nhận được phản ánh của ông Đ.M.N. (ngụ quận Long Biên, TP Hà Nội) về việc Công ty Bảo hiểm nhân thọ Dai-ichi Việt Nam (Dai-ichi Việt Nam) nhập nhằng trong việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm sau khi ký hết hợp đồng.

Nhập nhằng chi trả quyền lợi bảo hiểm

Theo đơn phản ánh của ông N., cuối năm 2020, khi gia đình ông được nhân viên Dai-ichi Việt Nam tư vấn các gói bảo hiểm, ông N. gửi Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm (kèm tờ khai sức khỏe) tới Dai-ichi Việt Nam để tham gia gói Bảo hiểm Chăm sóc sức khỏe toàn cầu. Hồ sơ được gửi đi ngày 26/11/2020.

Sau đó một ngày (27/11/2020), ông N. được Dai-ichi Việt Nam phát hành Hợp đồng bảo hiểm số 3329178. Với gói Bảo hiểm Chăm sóc sức khỏe toàn cầu, hợp đồng của ông N. phải đóng số tiền hơn 13 triệu đồng/năm, quyền lợi bao gồm điều trị nội và ngoại trú cao cấp.

Trụ sở chính của Dai-ichi Việt Nam tại quận Nhú Nhuận (TP.HCM).

Cuối năm 2022, ông N. bắt đầu xuất hiện những cơn đau bụng dữ dội. Qua thăm khám, bác sĩ thông báo ông N. phải thực hiện các đợt điều trị. Theo chỉ dẫn của bác sĩ, ông N. đã thực hiện 4 đợt điều trị tại hai bệnh viện: Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Ngày 23/11/2022, ông N. điều trị tại tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 với chẩn đoán viêm miệng nối dạ dày - ruột. 

Ngày 7/12/2022, tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec, ông N. điều trị với chẩn đoán viêm miệng nối tràng/mổ cũ khâu lỗ thủng dạ dày, nối vị tràng.

Từ ngày 10/12/2022 đến 16/12/2022, ông N. tiếp tục điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec với chẩn đoán viêm miệng nối dạ dày - ruột do trào ngược; mổ cũ khâu lỗ thủng dạ dày, nối vị tràng. 

Và từ ngày 21/12/2022 đến 24/12/2022, cũng tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec, ông N. tiếp tục điều trị với chẩn đoán bán tắc ruột sau mô. 

Với các đợt điều trị này, ông N. đã làm hồ sơ yêu cầu Dai-ichi Việt Nam giải quyết quyền lợi bảo hiểm (chi trả viện phí) theo hợp đồng bảo hiểm đã ký. Thế nhưng, hồ sơ của ông N. đã bị Dai-ichi Việt Nam từ chối vì lý do phát hiện khai báo trên hồ sơ hợp đồng không đúng so với thực tế.

"Sau khi tôi làm hồ sơ yêu cầu chi trả viện phí, Dai-ichi mới bắt đầu kiểm tra lịch sử chữa trị của tôi. Họ nói qua kiểm tra tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec thì có kết quả tôi có tiền sử lồng ruột, thủng dạ dày và có phẫu thuật nối vị tràng trước khi tham gia bảo hiểm. Vì tôi không cung cấp thông tin này vào tờ khai nên giờ không được giải quyết", ông N. thông tin.

Về thông tin tiền sử bệnh vầ từng phẫu thuật, ông N. cho biết, năm 1984 (hồi còn sinh viên), ông từng gặp vấn đề về đường ruột và phải thực hiện phẫu thuật. Tuy nhiên, đến nay đã gần 40 năm trôi qua, ông không thể nhớ được chính xác bệnh mà mình từng chữa trị. 

Ông N. cho rằng, bản thân không phải là người có chuyên môn về y khoa, vì vậy các từ ngữ chuyên ngành về bệnh là một bất lợi. Do đó, khi khai thông tin vào tờ khai để ký hợp đồng với Dai-ichi Việt Nam đã nhầm lẫn.

"Thời gian quá lâu, tôi khó mà nhớ chính xác. Nhưng mà theo điều khoản hợp đồng, Dai-ichi được quyền kiểm tra mọi thông tin lịch sử bệnh tình của tôi tại mọi bệnh viện, cơ sở y tế để loại trừ rủi ro mà. Do họ đã không kiểm tra thôi chứ", ông N. cho hay.

Phải kiểm tra tình trạng sức khoẻ khách hàng trước khi ký hợp đồng

Về trường hợp của ông N., luật sư Trương Minh Cát Nguyên - Văn phòng Luật sư Tila & Cộng sự (Đoàn Luật sư TP.HCM) cho rằng, Dai-ichi Việt Nam phải có trách nhiệm kiểm tra tình trạng sức khoẻ khách hàng trước khi ký hợp đồng.

Luật sư Nguyên nêu, ở phần 4 - Cam kết của khách hàng tại Tờ khai sức khỏe do Dai-ichi Việt Nam soạn thảo có nội dung: “Tôi/chúng tôi (người được bảo hiểm) cho phép Cơ quan bảo hiểm, Công ty bảo hiểm, bác sĩ hoặc cơ sở y tế đã điều trị hoặc tư vấn sức khỏe được quyền cung cấp cho Dai-ichi Life Việt Nam, Công ty Tái bảo hiểm hoặc Tòa án có liên quan bất kỳ thông tin nào về yêu cầu bảo hiểm/bồi thường hoặc tình trạng sức khỏe của những người tham gia bảo hiểm khi được yêu cầu".

Như vậy, ông N. đã cho phép Dai-ichi Việt Nam được quyền tiếp cận và kiểm tra hồ sơ bệnh án của ông tại bất kỳ cơ sở y tế nào trên toàn quốc để đánh giá rủi ro trước khi chấp thuận bảo hiểm cho ông. 

"Với việc ông N. đồng ý cho nhà bảo hiểm quyền “lục tung kho thông tin sức khỏe” của mình, ông N. đã hoàn thành nghĩa vụ trung thực tuyệt đối, không còn gì để giấu thông tin đối với nhà bảo hiểm. Nhà bảo hiểm đã nhận thế quyền mở “kho thông tin sức khỏe”, quyền này trở thành nghĩa vụ của nhà bảo hiểm", luật sư Trương Minh Cát Nguyên nói.

Nhập nhằng việc chi trả quyền lợi bảo hiểm giữa Dai-ichi Việt Nam và khách hàng. (Ảnh minh họa: P.N)

Luật sư Nguyên cho rằng, Dai-ichi Việt Nam có nghĩa vụ phải tìm hiểu, kiểm tra tình trạng sức khỏe của ông N. (Điểm b, khoản 1, Điều 60 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2000). Bởi nội dung hoạt động của doanh nghiệp bảo hiểm là “đề phòng, hạn chế rủi ro, tổn thất”, đây là nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm vì quy định của pháp luật buộc hoạt động của doanh nghiệp bảo hiểm phải có nội dung này.

"Nếu nhà bảo hiểm chấp nhận bảo hiểm một cách bừa bãi, không cân nhắc rủi ro, hoàn toàn tin tưởng và dựa vào sự khai báo của khách hàng, nhà bảo hiểm sẽ không thể kinh doanh rủi ro. Vì chẳng mấy chốc doanh nghiệp bảo hiểm sẽ phá sản, do sẽ phải bồi thường theo khai báo thông tin không chọn lọc của khách hàng, dẫn đến hết vốn. Do đó, nghĩa vụ nhà bảo hiểm là phải thẩm định rủi ro nhận bảo hiểm theo quyền yêu cầu bên thứ ba cung cấp thông tin đã được khách hàng trao cho", luật sư Nguyên phân tích.

Về các thông tin sức khỏe của ông N., luật sư Nguyên cho rằng những thông tin này đã tồn tại từ trước khi ông N. tham gia bảo hiểm. Công ty bảo hiểm đã biết, hoặc có trách nhiệm phải biết. Chính công ty bảo hiểm đã lấy được các thông tin này trong hệ thống cơ sở dữ liệu của Bộ Y tế.

"Các lần khám này đã cách đây nhiều năm, nên ông N. không thể nhớ rõ hay có nhận thức về chuyên môn y khoa để trả lời các câu hỏi cho Dai-ichi, vì ông N. không phải là một chuyên viên y tế để có thể phân biệt các loại bệnh tật với rất nhiều thuật ngữ y khoa khó hiểu. Ông N. chỉ biết uống thuốc theo toa bác sĩ cho", luật sư Nguyên nhận định.

Với những căn cứ trên, luật sư Trương Minh Cát Nguyên cho rằng việc Dai-ichi Việt Nam từ chối chi trả bào hiểm cho ông N. là không hợp lý.

Dai-ichi Việt Nam nói gì?

Ngày 22/3, trả lời VTC News, đại diện Dai-ichi Việt Nam cho biết, hợp đồng bảo hiểm được giao kết dựa trên khai báo đầy đủ và trung thực của Bên mua bảo hiểm (BMBH) và Người được bảo hiểm (NĐBH) về các thông tin được công ty yêu cầu để làm cơ sở thẩm định và thực hiện các cam kết trong hợp đồng bảo hiểm của cả hai bên.

Dựa trên các thông tin do BMBH/NĐBH cung cấp, công ty sẽ đánh giá khả năng chấp thuận bảo hiểm cho hợp đồng và đưa ra quyết định bảo hiểm.

"Nghĩa vụ cung cấp thông tin đầy đủ và trung thực được quy định tại Điều 18, Điều 19 của Luật Kinh doanh bảo hiểm và Điều 15.2 Quy tắc và Điều khoản sản phẩm bảo hiểm "An tâm hưng thịnh toàn diện" trong Hợp đồng bảo hiểm của ông N. Việc yêu cầu kiểm tra sức khỏe (nếu có) không thay thế nghĩa vụ kê khai trung thực của BMBH và NĐBH", đại diện Dai-ichi Việt Nam cho hay.

Vị này cũng cho rằng, theo Điều 15.2 Quy tắc và Điều khoản sản phẩm Bảo hiểm An Tâm Hưng Thịnh Toàn Diện, trường hợp BMBH/NĐBH vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin, công ty có quyền đơn phương đình chỉ một phần hợp đồng bảo hiểm và không chỉ trả quyền lợi bảo hiểm.

Với trường hợp của ông N., trong quá trình kiểm tra hồ sơ y tế để xem xét giải quyết quyền lợi bảo hiểm, Dai-ichi cho biết ông N. có tiền sử phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày, nối vị tràng (ngày 24/1/1984) và mổ tháo lồng ruột (năm 2005) trước khi tham gia bảo hiểm. Thế nhưng, thông tin này đã không được ông N. cung cấp trong tờ khai sức khỏe trước khi ký kết hợp đồng.

"Ông N. đã khai báo “không” đối với câu hỏi số 3g (NĐBH đã từng được chẩn đoán/ điều trị bệnh Viêm/Loét dạ dày hoặc tả tràng, bệnh lý ở đường tiêu hóa?) và câu hỏi 3n (NĐBH đã từng phẫu thuật?). Điều này đã dẫn đến sự sai lệch kết quả thẩm định và quyết định chấp nhận bảo hiểm của công ty đối với ông N.", đại diện Dai-ichi Việt Nam thông tin.

Vì vậy, sau khi thẩm định hồ sơ, công ty không thể giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho các đợt điều trị đã nêu của ông N. do không thuộc phạm vi bảo hiểm theo điều kiện bảo hiểm bổ sung của hợp đồng